Permohonan ditujukan ke Suku Dinas Pelayanan Kesehatan setempat untuk meminta Rekomendasi kepada Dinas Pelayanan Kesehatan Provinsi untuk dapat diterbitkannya izin Laboratorium Klinik.
Persyaratan Perizinan Laboratorium Klinik :
1.
Fotocopy Akte Pendirian
2.
SK dari Departemen Kehakiman dan HAM RI
3.
TDP
4.
Bukti kepemilikan
bangunan
5.
Peta Lokasi dan
denah bangunan
6.
UUG Lab. Klinik
7.
Struktur
Organisasi Laboratorium Klinik
8.
Daftar
Personalia Laboratorium Klinik
9.
SK pengangkatan sebagai Dokter penanggung jawab
Laboratorium Klinik
10. Surat
Pernyataan kesediaan sebagai dokter penanggung jawab Laboratorium.Klinik
11. Fotocopy KTP, SIPTM dan SPTP setempat
dokter penanggung jawab
12. Surat persetujuan atasan
/ fotocopy Pensiun dokter penanggung jawab
13. Surat Pernyataan
kesediaan sebagai tenaga tekhnisi (Analis), diatas materai
14. Surat pernyataan kesediaan pembuatan dokumen
UPL & UKL
15. Fotocopy ijazah perawat & analis
16. Daftar
Peralatan medis dan non medis yang tersedia
17. Program dan
tarif pelayanan yang diselenggarakan
18. Surat rujukan ke
Laboratorium Klinik yang lebih lengkap
19. Surat
pernyataan kesanggupan mengikuti Program Pemantapan Mutu
20. Pas Foto berwarna dokter
penanggung jawab ukuran 4 x 6 sebanyak 4
lembar
Tidak ada komentar:
Posting Komentar