PERIZINAN LABORATORIUM KLINIK

Permohonan ditujukan ke Suku Dinas Pelayanan Kesehatan setempat untuk meminta Rekomendasi kepada Dinas Pelayanan Kesehatan Provinsi untuk dapat diterbitkannya izin Laboratorium Klinik.

Persyaratan Perizinan Laboratorium Klinik :

1.      Fotocopy Akte Pendirian

2.      SK dari Departemen Kehakiman dan HAM RI

3.      TDP

4.      Bukti kepemilikan bangunan

5.      Peta Lokasi dan denah bangunan

6.      UUG Lab. Klinik

7.      Struktur Organisasi Laboratorium Klinik

8.      Daftar Personalia Laboratorium Klinik

9.      SK pengangkatan sebagai Dokter penanggung jawab Laboratorium Klinik

10.  Surat Pernyataan kesediaan sebagai dokter penanggung jawab Laboratorium.Klinik

11.  Fotocopy KTP, SIPTM dan SPTP setempat dokter penanggung jawab

12.  Surat persetujuan atasan / fotocopy Pensiun dokter penanggung jawab

13.  Surat Pernyataan kesediaan sebagai tenaga tekhnisi (Analis), diatas materai

14.  Surat pernyataan kesediaan pembuatan dokumen UPL & UKL

15.  Fotocopy ijazah perawat & analis

16.  Daftar Peralatan medis dan non medis yang tersedia

17.  Program dan tarif pelayanan yang diselenggarakan

18.  Surat rujukan ke Laboratorium Klinik yang lebih lengkap

19.  Surat pernyataan kesanggupan mengikuti Program Pemantapan Mutu

20.  Pas Foto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4 x  6 sebanyak 4 lembar