|
Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987
 |
Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di
Jakarta
PERMOHONAN
PENDAFTARAN CIPTAAN
 |
I.
Pencipta :
1.
Nama : 
2. Kewarganegaraan : 
3. Alamat : |
4. Telepon :
5. No. HP & E-mail :
II.
Pemegang Hak
Cipta :
1.Nama :
2. Kewarganegaraan : 3. Alamat :4. Telepon :
5. No. HP & E-mail :
III.
Kuasa :
1.
Nama : 
2.
Kewarganegaraan : 3.
Alamat 4. Telepon :
5. No. HP & E-mail :
IV.
Jenis dari judul ciptaan yang
dimohonkan :
V. Tanggal dan tempat di-
umumkan untuk pertama
kali di wilayah Indonesia
atau di luar wilayah Indo-
nesia :
VI
Uraian ciptaan :
--------------------,
--------------------------- 20…..
materai
6000
Tanda Tangan :
Nama Lengkap :
|
Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987
|
Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di
Jakarta
PERMOHONAN
PENDAFTARAN CIPTAAN
|
I.
Pencipta :
1.
Nama :
2. Kewarganegaraan : 3. Alamat : |
4. Telepon :
5. No. HP & E-mail :
II.
Pemegang Hak
Cipta :
1.Nama :
2. Kewarganegaraan : 3. Alamat :4. Telepon :
5. No. HP & E-mail :
III.
Kuasa :
1.
Nama : 2.
Kewarganegaraan : 3.
Alamat 4. Telepon :
5. No. HP & E-mail :
IV.
Jenis dari judul ciptaan yang
dimohonkan :
V. Tanggal dan tempat di-
umumkan untuk pertama
kali di wilayah Indonesia
atau di luar wilayah Indo-
nesia :
VI
Uraian ciptaan :
--------------------,
--------------------------- 20…..
Tanda Tangan :
Nama Lengkap :
|
Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987
|
Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di
Jakarta
PERMOHONAN
PENDAFTARAN CIPTAAN
|
I.
Pencipta :
1.
Nama :
2. Kewarganegaraan : 3. Alamat : |
4. Telepon :
5. No. HP & E-mail :
II.
Pemegang Hak
Cipta :
1.Nama :
2. Kewarganegaraan : 3. Alamat :4. Telepon :
5. No. HP & E-mail :
III.
Kuasa :
1.
Nama : 2.
Kewarganegaraan : 3.
Alamat 4. Telepon :
5. No. HP & E-mail :
IV.
Jenis dari judul ciptaan yang
dimohonkan :
V. Tanggal dan tempat di-
umumkan untuk pertama
kali di wilayah Indonesia
atau di luar wilayah Indo-
nesia :
VI
Uraian ciptaan :
--------------------, ---------------------------
20…..
Tanda Tangan :
Nama Lengkap :
SURAT PENGALIHAN HAK CIPTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Alamat :
Adalah Pihak I selaku pencipta, dengan ini
menyerahkan karya ciptaan saya kepada :
N a m a :
Alamat :
Adalah Pihak II selaku Pemegang Hak Cipta
berupa ------------------------------------------------------- untuk
didaftarkan di Direktorat Hak Cipta, Desain Industri, Desain Tata Letak dan
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan
Intelektual, Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia R.I.
Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat,
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
------------------, ----------------------- 20----
Pemegang Hak Cipta Pencipta
Materai
6.000
(
--------------------------------------- ) (
---------------------------------------------- )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
ERI
Kewarganegaraan :
Kewarganegaraan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1.
Karya Cipta yang saya mohonkan
:
Berupa : Berjudul :
“
|
§ Tidak meniru dan tidak sama secara esensial dengan Karya Cipta milik
pihak lain atau obyek kekayaan intelektual lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 68 ayat (2);
§ Bukan merupakan Ekspresi Budaya Tradisional sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 38;
§ Bukan merupakan Ciptaan yang tidak diketahui penciptanya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 39;
§ Bukan merupakan hasil karya yang tidak dilindungi Hak Cipta
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 dan 42;
§ Bukan merupakan Ciptaan seni lukis yang berupa logo atau tanda
pembeda yang digunakan sebagai merek dalam perdagangan barang/jasa atau
digunakan sebagai lambang organisasi, badan usaha, atau badan hukum sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 65 dan;
§ Bukan merupakan Ciptaan yang melanggar norma agama, norma susila,
ketertiban umum, pertahanan dan keamanan negara atau melanggar peraturan perundang-undangan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat
(1) huruf d Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2014 tentang Hak Cipta.
2.
Sebagai pemohon mempunyai
kewajiban untuk menyimpan asli contoh ciptaan yang dimohonkan dan harus memberikan apabila dibutuhkan untuk
kepentingan penyelesaian sengketa perdata maupun pidana sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
3.
Karya Cipta yang saya mohonkan
pada Angka 1 tersebut di atas tidak pernah dan tidak sedang dalam sengketa pidana dan/atau perdata di Pengadilan.
4.
Dalam hal ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 3 tersebut di atas saya / kami langgar, maka
saya / kami bersedia secara sukarela bahwa :
a.
Permohonan karya cipta yang
saya ajukan dianggap ditarik kembali;
Karya Cipta yang telah terdaftar dalam
Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan
Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia R.I dihapuskan sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
b.
Dalam hal kepemilikan Hak Cipta
yang dimohonkan secara elektronik sedang dalam berperkara dan/atau sedang dalam
gugatan di Pengadilan maka status kepemilikan surat pencatatan elektronik
tersebut ditangguhkan menunggu putusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap.
Demikian Surat pernyataan ini saya /
kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
………,
…………. 2018
Yang menyatakan,
|
( )
Tidak ada komentar:
Posting Komentar