FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Tanggal pengajuan:	Tanggal Penerimaan:
No. Referensi Pemohon:* *jika ada	Nomor Permohonan:

Identitas Pemohon
Nama
Beri tanda (x) jika pemohon lebih dari satu pihak dan lampirkan dalam lembar terpisah.        Beri tanda (x) jika pemohon adalah UMKM.
Perorangan		Badan Hukum
Kewarganegaraan:		Negara Pendirian:
Alamat
Kabupaten/Kota			Kode Pos
Propinsi			Negara
Tel/Fax
Email

Alamat Surat Menyurat (jika berbeda dengan alamat pada bagian identitas pemohon)
Alamat
Kabupaten/Kota		Kode Pos
Propinsi		Negara

Identitas Kuasa
Nama Kuasa		No. Konsultan
Nama Kantor
Alamat
Tel/Fax
Email

Klaim Prioritas
No.	Tanggal Prioritas	Negara/Kantor Merek	Nomor Prioritas

         Beri tanda (x) jika lebih dari satu klaim prioritas dan lampirkan dalam lembar terpisah.

Tipe Merek
Merek kata	Merek lukisan/logo	Merek kata + lukisan/logo
Merek tiga dimensi	Merek suara	Merek hologram

        Beri tanda (x) jika merupakan merek kolektif

Merek
Terjemahan jika merek menggunakan istilah asing: Beri tanda (x) jika kata dalam merek tidak memiliki arti dan tidak bisa diterjemahkan	Label Merek
Transliterasi/pengucapan jika merek menggunakan karakter huruf non-latin:
Unsur warna dalam merek:

       Beri tanda (x) jika label merek tiga dimensi atau merek hologram lebih dari satu gambar dan lampirkan dalam lembar terpisah.

Nama dan/atau Deskripsi Merek**

Nama merek:

Deskripsi merek:

** Deskripsi merek wajib diisi hanya untuk merek tiga dimensi, merek suara, atau merek hologram.

Kelas	Jenis Barang dan/atau Jasa

Beri tanda (x)  jika kelas dan jenis barang atau jasa melebihi tempat yang disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah.

Tanda Tangan

(Nama)

Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:

[Diisi oleh petugas]

	Lampiran
	3 (tiga) lembar label merek
	Bukti pembayaran biaya
	Surat kuasa
	Surat pernyataan kepemilikan merek
	Bukti prioritas dan terjemahannya
	Salinan ketentuan penggunaan merek kolektif

                                                                                                               

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

                                           

            Merek:   

	Label Merek

 

            

          Yang diajukan untuk permohonan pendaftaran merek oleh:

          Nama Pemohon            :

          Alamat                :

         Dengan ini menyatakan bahwa merek tersebut merupakan milik pemohon dan tidak meniru merek

         milik pihak lain.

                                                                      Jakarta,

  

                                                                                                           

                                                                                   (Nama pemohon/kuasa pemohon)

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Halaman / Total Halaman:  ..... / .....