PERIZINAN BIDANG KESEHATAN

SURAT IJIN USAHA APOTEK (SIA)

Lampiran Persyaratan :

1. Fotocopy KTP APA.
2. Fotocopy SIK APA.
3. Fotocopy denah bangunan dan peta lokasi.
4. Fotocopy yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akta sewa.
5. Asli dan fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan Apotek.
6. Surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain.
7. Akte Perjanjian Kerjasama antara APA dengan PSA yang disahkan Notaris.
8. surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat.
9. Daftar Asisten Apoteker + Lampiran.
10. Surat Izin Usaha berdasarkan UUG.
11. Perlengkapan administrasi ( etiket, salinan resep, surat pesanan).
12. Daftar Pustaka.
13. Fotocopy NPWP.

PERSYARATAN / LEMBAR EVALUASI ADMINISTRASI

REKOMENDASI USAHA PENYALURAN ALAT KESEHATAN

(UPAK)

1.        Surat Permohonan dari Direktur ditujukan kepada Menkes RI Cq Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta beserta lampirannya 1 rangkap diatas materai Rp. 6.000,-;

2.        Akte Pendirian Perusahaan bila bentuk PT yang disahkan Menkeh HAM atau Koperasi;

3.        Peta lokasi kantor dan gudang;

4.        Denah ruangan kantor dan gudang beserta ukurannya sesuai skala;

5.        NPWP (Npmor Pokok Wajib Pajak) Perusahaan;

6.        SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) Perusahaan;

7.        Surat Domisili Perusahaan dari Lurah / Camat setempat;

8.        Surat Ijin Tempat Usaha berdasarkan Undang-Undang Gangguan;

9.        Foto copy ijasah dan Sertifikat Keahlian Penanggung Jawab Teknis (tenaga kerja atau tenaga lain yang mempunyai sertifikat keahlian yang sesuai dengan alkes yang diedarkan;

10.    Surat Perjanjian Kerja Sama Penanggung Jawab Teknis dengan Pimpinan / Direktur Perusahaan;

11.    Foto copy Ijasah Teknisi untuk elektromedik;

12.    Daftar serta Brosor / Katalog alkas yang disalurkan;

13.    Surat Penunjukan sebagai Agent Tunggal dari Principle Luar Negeri yang disahkan oleh KBRI setempat atau bila penunjukan dari pabrik dalam negeri melampirkan foto copy ijin Produksi Alkes;

14.    Peralatan Bengkel / Workshop khusus untuk alkes elektromedik;

15.    Surat Pernyataan Garansi Purna Jual dari perusahaan tersebut;

16.    Status Gedung (dengan melampirkan sertifikat / Akte Jual Beli / IMB bisa lewat lampiran surat sewa).

PERSYARATAN BALAI PENGOBATAN UMUM (BPU)

1.        Surat Permohonan Pimpinan Sarana Kesehatan atau Badan Hukum diatas materai 6000, ditujukan kepada Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Jakarta Barat.

2.        Foto copy Akte Notaris Badan Hukum & foto copy Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman & HAM (kecuali perorangan).

3.        Foto copy Sertifikat Tanah (kepemilikan tanah) atau foto copy Perjanjian Kontrak Bangunan & KTP pemilik bangunan yang masih berlaku (bila bangunan bukan milik sendiri, minimal 5 tahun).

4.        Foto copy IMB atau IPB.

5.        Foto copy persetujuan tetangga yang diketahui Lurah setempat.

6.        Surat Keterangan / Surat Keterangan Domisili sarana kesehatan dari Kelurahan setempat.

7.        Surat pernyataan pemohon yang menyatakan akan tunduk serta patuh kepada peraturan yang berlaku diatas materai yang berlaku.

8.        Peta likasi dan denah ruangan (ruangan uk.minimal 50 m², ruang periksa 2 x 3 m²).

9.        Surat pernyataan bersedia bekerjasama dengan Puskesmas Kelurahan & diketahui oleh Puskesmas Kecamatan setempat (diatas materai yang berlaku).

10.    Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab diatas materai Rp. 6.000 & foto copy KTP yang masih berlaku.

11.    Surat Pernyataan tidak melakukan rawat inap & tindakan aborsi (diatas materai Rp. 6.000).

12.    Struktur Organisasi.

13.    Daftar Ketenagaan.

14.    Surat Ijin Praktik Dokter, Surat Ijin Kerja Perawat (Surat Ijin atasan langsung bagi petugas yang masih berdinas).

15.    Daftar Jenis Pelayanan disertai Tarif Pelayanan & Jam Buka.

16.    Daftar Peralatan Medis & Non Medis.

17.    Daftar Obat-obatan yang disediakan.

18.    Laporan Bulanan kegiatan pelayanan (perpanjangan izin).

19.    Pas photo Dokter Penanggung Jawab ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar.

20.    Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).

PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER

1.        Foto copy surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.

2.        Surat pernyataan mempunyai tempat praktik dan surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.

3.        Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik.

4.        Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

5.        Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah).

6.        Foto copy KTP.

Denah lokasi bagi Praktik Perorangan.